Notice Of Privacy Practices

THIS NOTICE DESCRIBES HOW TREATMENT INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

I am required by law to maintain the privacy and security of your protected health information (“PHI”) and to provide you with this Notice of Privacy Practices (“Notice”). I must abide by the terms of this Notice and I must notify you if a breach of your PHI occurs. I can change the terms of this Notice and such changes will apply to all information I have about you. The new Notice will be available upon your request. Except for the specific purposes set forth below, I will use and disclose your PHI only with your written authorization (“Authorization”). You have the right to revoke such Authorization at any time by giving me written notice of your revocation.

Uses (Inside my Practice) and Disclosures (Outside my Practice) Relating to Treatment, Payment, or Healthcare Operations That Do Not Require Your Written Consent.

I can use and disclose your PHI without your authorization for the following reasons:

  1. For your treatment. I can use and disclose your PHI to treat you, which may include disclosing your PHI to another healthcare professional. For example, if you are being treated by a physician/psychiatrist, I can disclose your PHI to them to help coordinate your care, although my preference is for you to give me an Authorization to do so.
  2. To obtain payment for your treatment. I can use and disclose your PHI to bill and collect payment for the treatment and services provided by me to you. For example, I might send your PHI to your insurance company to get paid for the healthcare services that I have provided to you, although my preference is for you to give me an Authorization to do so.
  3. For healthcare operations. I can use and disclose your PHI for purposes of conducting healthcare operations pertaining to my practice, including contacting you when necessary. For example, I may need to disclose your PHI to my attorney to obtain advice about complying with applicable laws.

Certain Uses and Disclosures Require Your Authorization.

  1. Psychotherapy Notes. I do keep “psychotherapy notes” as the term is defined in 45 CFR § 164.501 and any use or disclosure of such notes requires your Authorization unless the use or disclosure is:
  2. For my use in treating you.
  3. For my use in training or supervising other mental health practitioners to help them improve their skills in group, joint, family, or individual therapy.
  4. For my use in defending myself in legal proceedings instituted by you.
  5. For use by the Secretary of Health and Human Services to investigate my compliance with HIPAA.
  6. Required by law and the use or disclosure is limited to the requirements of such law.
  7. Required by law for certain health oversight activities pertaining to the originator of the psychotherapy notes.
  8. Required by a coroner who is performing duties authorized by law.
  9. Required to help avert a serious threat to the health and safety of others.
  10. Marketing Purposes. As a psychotherapist, I will not use or disclose your PHI for marketing purposes.
  1. Sale of PHI. As a psychotherapist, I will not sell your PHI in the regular course of my business.

Certain Uses and Disclosures Do Not Require Your Authorization.

Subject to certain limitations in the law, I can use and disclose your PHI without your authorization for the following reasons:

  1. When disclosure is required by state or federal law and the use or disclosure complies with and is limited to the relevant requirements of such law.
  2. For public health activities, including reporting suspected child, elder, or dependent adult abuse, or preventing or reducing a serious threat to anyone’s health or safety.
  3. For health oversight activities, including audits and investigations.
  4. For judicial and administrative proceedings, including responding to a court or administrative order, although my preference is to obtain an Authorization from you before doing so.
  5. For law enforcement purposes, including reporting crimes occurring on my premises.
  6. To coroners or medical examiners, when such individuals are performing duties authorized by law.
  7. For research purposes, including studying and comparing the mental health of patients who received one form of therapy versus those who received another form of therapy for the same condition.
  8. Specialized government functions, including, ensuring the proper execution of military missions; protecting the President of the United States; conducting intelligence or counter-intelligence operations; or, helping to ensure the safety of those working within or housed in correctional institutions.
  9. For workers’ compensation purposes. Although my preference is to obtain an authorization from you, I may provide your PHI in order to comply with workers’ compensation laws.
  10. Appointment reminders and health related benefits or services. I may use and disclose your PHI to contact you to remind you that you have an appointment with me. I may also use and disclose your PHI to tell you about treatment alternatives or other healthcare services or benefits that I offer.

Certain Uses and Disclosures Require You to Have the Opportunity to Object.

  1. Disclosures to family, friends, or others. I may provide your PHI to a family member, friend, or other person that you indicate is involved in your care or the payment for your healthcare, unless you object in whole or in part. The opportunity to consent may be obtained retroactively in emergency situations.

YOUR RIGHTS REGARDING YOUR PHI. You have the following rights with respect to your PHI:

  1. The Right to Request Limits on Uses and Disclosures of Your PHI. You have the right to ask me not to use or disclose certain PHI for treatment, payment, or healthcare operations purposes. I am not required to agree to your request and I may say “no” if I believe it would affect your healthcare.
  2. The Right to Request Restrictions for Out-of-Pocket Expenses Paid for In Full. You have the right to request restrictions on disclosures of your PHI to health plans for payment or healthcare operations purposes if the PHI pertains solely to a healthcare item or a healthcare service that you have paid for out-of-pocket in full.
  3. The Right to Choose How I Send PHI to You. You have the right to ask me to contact you in a specific way (for example, home or office phone) or to send mail or e-mail to a different address and I will agree to all reasonable requests.
  4. The Right to See and Get Copies of Your PHI. Other than “psychotherapy notes,” you have the right to get an electronic or paper copy of your record and other information that I have about you. I will provide you with a copy of your record or a summary of it. If you agree to receive a summary, I will provide it to you within 30 days of receiving your written request, and I may charge a reasonable cost-based fee for doing so.
  5. The Right to Get a List of the Disclosures I Have Made. You have the right to request a list of instances in which I have disclosed your PHI for purposes other than treatment, payment, or healthcare operations, or for which you provided me with an Authorization. I will respond to your request for an accounting of disclosures within 60 days of receiving your request. The list I will give you will include disclosures made in the last six years unless you request a shorter time. I will provide the list to you at no charge, but if you make more than one request in the same year, I will charge you a reasonable cost-based fee for each additional request.
  6. The Right to Correct or Update Your PHI. If you believe that there is a mistake in your PHI or that a piece of important information is missing from your PHI, you have the right to request that I correct the existing information or add the missing information. I may say “no” to your request, but I will tell you why in writing within 60 days of receiving your request.
  7. The Right to Get a Paper or Electronic Copy of this Notice. You have the right get a paper copy of this Notice as well as a copy via e-mail or fax.

HOW TO COMPLAIN ABOUT MY PRIVACY PRACTICES. If you think I may have violated your privacy rights, you may file a complaint with me, as the Privacy Officer for my practice.

You can also file a complaint with the U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights by:

  1. Sending a letter to 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201;
  2. Calling 1-877-696-6775; or,
  3. Visiting www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints.

I will not retaliate against you if you file a complaint about my privacy practices.

EFFECTIVE DATE OF THIS NOTICE

This notice went into effect on December 1, 2015. My Notice of Privacy Practices provides information about how I may use and disclose your protected health information. I encourage you to read it in full. My Notice of Privacy Practices is subject to change. If I change my notice, you may obtain a copy of the revised notice from me by contacting me at (818) 522-9158. If you have any questions about this notice, please contact me at (818) 522-9158.

Aviso De Practicas De Privacidad

I. ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PODRÍA SER USADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA, ADEMÁS DE CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO CUIDADOSAMENTE. (Por favor, note que esta provisión especifica debe ser planteada en su aviso de prácticas de privacidad de la misma manera como esta planteada aquí.)

II. TENGO OBLIGACIÓN LEGAL DE PROTEGER SU INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA
Estoy legalmente obligada a proteger la privacidad de su INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA (PHI), lo cual incluye información que puede ser usada para identificarlo (a) y que he creado o recibido acerca de su historial de salud o condición pasada, presente o futura, la provisión de cuidados de la salud para usted, o el pago de este cuidado de la salud. Debo proveerle con este Aviso acerca de mis prácticas sobre privacidad, y dicho Aviso debe explicar cómo, cuando y porqué yo “usaré” y “divulgaré” su PHI. Un “uso” de PHI ocurre cuando comparto, examino, utilizo, aplico, o analizo dicha información dentro de mi práctica; PHI es “divulgado” cuando información es liberada, intercambiada, transferida, o es de alguna manera divulgada a una tercera persona fuera de mi oficina. Con algunas excepciones, no puedo usar ni divulgar más de lo necesario de su PHI para lograr el propósito para el cual el uso o divulgación es hecha. Y, estoy legalmente obligado a seguir
las prácticas de privacidad descritas en este Aviso.
Sin embargo, me reservo el derecho para cambiar los términos de este Aviso y mis políticas de privacidad en cualquier momento. Cualquier cambio se aplicará al PHI que ya esta en mis archivos. Antes de realizar cualquier cambio importante en mis políticas, cambiaré rápidamente este Aviso y publicaré una copia nueva en mi oficina. Usted también puede solicitarme una copia de este Aviso.

III. CÓMO PUEDO USAR Y DIVULGAR SU PHI.
Usaré y divulgaré su PHI por diferentes razones. Para algunos de estos usos o divulgaciones, necesitaré su autorización previa; para otros, sin embargo, no la necesitare. Abajo están listadas las diferentes categorías de mis usos y divulgaciones junto con algunos ejemplos de cada categoría.

A. Usos y Divulgaciones Relacionadas con Tratamientos, Pagos u Operaciones de Cuidados de la Salud que No Requieren de Su Aceptación Previa por Escrito. Puedo usar y divulgar su PHI sin su consentimiento por las siguientes razones:

1. Para tratamiento. Puedo divulgar su PHI a médicos, psiquiatras, psicólogos y otros
proveedores de cuidados de la salud autorizados que le provean servicios de cuidado de la salud o que están involucrados con su tratamiento general. Por ejemplo, si usted está siendo tratado(a) por un psiquiatra, puedo divulgar su PHI a su psiquiatra para coordinar su tratamiento.
2. Para obtener pago por el tratamiento. Puedo usar y divulgar su PHI para facturar y cobrar por el tratamiento y los servicios que le he provisto a usted. Por ejemplo, podría enviar su PHI a su compañía de seguros o al plan de salud para recibir pago por los servicios de cuidados de la salud que le he provisto. También puedo proveer su PHI a mis socios comerciales, como compañías de facturación, compañías procesadoras de reclamos y otras que tramitan mis reclamos de cuidados de la salud.
3. Para operaciones de cuidados de la salud. Puedo divulgar su PHI para dirigir mi práctica. Por ejemplo, podría utilizar su PHI para evaluar la calidad de servicios de cuidados de la salud que usted recibió o para evaluar la función de los profesionales de cuidados de la salud que le proporcionaron dichos servicios. También puedo proveer su PHI a nuestros contadores, abogados, asesores y otros para asegurarme que estoy cumpliendo con las leyes aplicables.
4. Otras divulgaciones. En ciertas situaciones, también puedo divulgar su PHI a otros sin su consentimiento. Por ejemplo, su consentimiento no es requerido si usted necesita tratamiento de emergencia, siempre y cuando intente obtener su consentimiento después de que el tratamiento es suministrado o si intento obtener su consentimiento, pero usted es incapaz de comunicarse conmigo (por ejemplo, si usted esta inconsciente o con dolor severo) y pienso que usted estaría de acuerdo con dicho tratamiento si usted pudiese hacerlo.

B. Ciertos Usos y Divulgaciones No Requieren de Su Consentimiento. Puedo usar y divulgar su PHI sin su consentimiento o autorización por las siguientes razones:

1. Cuando la divulgación es requerida por la ley federal, estatal o local; procedimientos
judiciales o administrativos; o la aplicación de la ley. Por ejemplo, puedo hacer una divulgación a funcionarios apropiados cuando una ley requiera que reporte información a organismos gubernamentales y personal de aplicación de leyes acerca de víctimas de abuso o negligencia; o cuando sea ordenado en un procedimiento judicial o administrativo.
2. Para actividades de salud pública. Por ejemplo, podría tener que reportar información acerca de usted al médico forense del condado.
3. Para actividades de negligencia de salud. Por ejemplo, podría tener que aportar información para ayudar al gobierno cuando conduzca una investigación o inspección de un proveedor u organización de cuidados de la salud.
4. Para propósitos de investigación. En ciertas circunstancias, puedo proveer PHI para conducer investigaciones médicas.
5. Para evitar daño. Para evitar una amenaza seria a la PHI, al personal de aplicación de la ley, o personas capaces de impedir o reducir dicho daño.
6. Para funciones específicas del gobierno. En ciertas situaciones, puedo divulgar PHI de veteranos y personal militar. Y podría divulgar PHI para propósitos de seguridad nacional, como proteger al Presidente de los Estados Unidos o conducir operaciones de inteligencia.
7. Para propósitos de compensación por accidentes de trabajo. Podría proveer PHI para cumplir con las leyes de compensación por accidentes de trabajo.
8. Recordatorios relacionados con citas y beneficios o servicios de salud. Podría utilizar PHI para proveer recordatorios de citas o informarle de alternativas de tratamiento u otros servicios o beneficios de cuidados de la salud que ofrezco.

C. Ciertos Usos y Divulgaciones Requieren que Tenga la Oportunidad para Presentar Objeciones.
1. Divulgaciones a familiares, amigos u otros. Podría proveer su PHI para un miembro de la familia, amigo u otra persona que usted indique está involucrado en su cuidado o el pago por su cuidado de la salud, a menos que usted presente una objeción total o parcial. La oportunidad de consentimiento puede ser obtenida retroactivamente en situaciones de emergencia.
D. Otros Usos y Divulgaciones Requieren de Su Autorización Escrita Previa.
En cualquier otra situación no descrita en las secciones III A, B y C arriba, solicitaré su autorización escrita antes de usar o divulgar cualquiera de su PHI. Si usted elige firmar una autorización para divulgar su PHI, más tarde, usted puede revocar dicha autorización por escrito para detener cualquier uso o divulgación futura (hasta el grado que no he tomado ninguna acción en la confianza en dicha autorización) de su PHI por mí.

IV. QUÉ DERECHOS TIENE RELACIONADOS CON SU PHI
Tiene los siguientes derechos con relación a su PHI:
A. El Derecho de Solicitar Límites de Uso y Divulgación de Su PHI. Tiene el derecho de solicitar que yo limite cómo uso y divulgo su PHI. Consideraré su solicitud, pero no estoy legalmente obligada a aceptarla. Si acepto su solicitud, pondré cualquier límite por
escrito y los acataré excepto en situaciones de emergencia. Usted no puede limitar los usos y divulgaciones que estoy legalmente obligado o permitido para hacer.
B. El Derecho para Elegir Cómo le Envío la PHI. Tiene el derecho de solicitar que le envíe la información a una dirección alterna (por ejemplo, enviar información a su dirección de trabajo en vez de su dirección particular) o por medios alternos (por ejemplo, enviar por correo electrónico en lugar de correo ordinario). Debo acceder a su solicitud siempre que pueda fácilmente proveer la PHI a usted en el formato que usted solicitó.
C. El Derecho a Ver y Obtener Copias de Su PHI. En la mayoría de los casos, usted tiene el derecho de ver y obtener copias de su PHI que yo tengo, pero debe hacer la solicitud por escrito. Si no tengo su PHI pero sé quién la tiene, le explicaré cómo obtenerla. Le responderé dentro de 30 días después de recibir su solicitud por escrito. En ciertas situaciones, puedo negar su solicitud. Si lo hago, le diré, por escrito, mis razones para la negativa y explicaré su derecho para contender mi negativa. Si usted solicita
copias de su PHI, le cobraré no más de $.25 por cada página. En lugar de proveer la PHI que usted solicitó, le puedo proveer de un resumen o explicación de la PHI siempre que usted este de acuerdo a ello y al costo por adelantado.
D. El Derecho a Obtener una Lista de las Divulgaciones que He Hecho. Tiene el derecho a obtener una lista de casos en los cuales he divulgado su PHI. La lista no
incluirá usos ni divulgaciones a las cuales usted ya ha estado de acuerdo, como aquellas hechas para tratamientos, pagos u operaciones de cuidados de la salud, directamente a usted, o a su familia. La lista tampoco incluirá usos ni divulgaciones hechas para propósitos de seguridad nacional, a correcciones o personal de aplicación de la ley, o divulgaciones hechas antes del 1 de Diciembre de 2015. Responderé a su solicitud de divulgaciones dentro de 60 días después de recibir su solicitud. La lista que le daré incluirá divulgaciones hechas en los últimos seis años a menos que usted solicite un tiempo más corto. La lista incluirá la fecha de la divulgación, a quién fue divulgado su PHI (incluyendo su dirección, si es conocida), una descripción de la información divulgada y la razón para la divulgación. Le proveeré la lista sin ningún costo, pero si usted hace más de una solicitud en el mismo año, le cobraré basado en un costo razonable por cada petición adicional.
E. El Derecho a Corregir o Actualizar su PHI. Si cree que hay un error en su PHI o que falta información importante de su PHI, tiene derecho a solicitar que corrija la información existente o que agregue la información faltante. Puedo decir “no” a su solicitud, pero le diré por qué por escrito dentro de los 60 días de haber recibido su solicitud.
F. El Derecho de Obtener una Copia Impresa o Electrónica de este Aviso. Tiene derecho a obtener una copia en papel de este Aviso, así como una copia por correo electrónico o fax.
CÓMO QUEJARSE SOBRE MIS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD. Si cree que puedo haber violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja conmigo, como el Oficial de Privacidad para mi práctica. También puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. A través de:
1. Enviando una carta a 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201;
2. Llamando al 1-877-696-6775; o,
3. Visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints.
No tomaré represalias en su contra si presenta una queja sobre mis prácticas de privacidad.
FECHA EFECTIVA DE ESTE AVISO – Este aviso entró en vigencia el 1 de diciembre de 2015. Mi Aviso de prácticas de privacidad brinda información sobre cómo puedo usar y divulgar su información de salud protegida. Te animo a leerlo en su totalidad. Mi Aviso de prácticas de privacidad está sujeto a cambios. Si cambio mi aviso, puede obtener una copia de la notificación revisada de mí poniéndose en contacto conmigo al (818) 522-9158. Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, contácteme al (818) 522-9158.

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